Bagi masyarakat yang ingin mengurus/memperpanjang rekomendasi surat izin bidan praktek mandiri dapat mengunduh/download file blangko dibawah.
Blangko Bidan Praktek Mandiri
Persyaratan :
1. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab dari pemilik
2. Surat pernyataan penanggungjawab klinik perorangan
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab klinik (untuk
PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
4. Surat pernyataan tidak akan melakukan tindakan aborsi
5. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi bila bersalah
6. Foto copy ijazah penanggungjawab dan seluruh tenaga medis
7. Foto copy KTP penanggungjawab dan seluruh tenaga medis
8. Foto copy STR dan SIP penanggungjawab dan seluruh tenaga medis
9. Foto copy Kartu Anggota Profesi dari penangggungjawab
10. Foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN
PONED, EKG, USG, dll) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan
nasional/organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah/organisasi profesi terkait
11. Profil Bidan Praktek Mandiri yang meliputi struktur organisasi klinik, daftar personalia,
denah lokasi dengan situasi sekitarnya, denah ruangan klinik, data kelengkapan
bangunan/ruangan, data kelengkapan alat medis dan non medis, data obat yang tersedia,
daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggungjawab pelayanan
dan jadwal pelayanan.
12. Foto copy sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari Kementerian Kesehatan
dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
13. Foto copy surat kerjasama (MOU) dengan fasilitas kesehatan lainnya (laboratorium, apotik,
distributor obat estetika yang dilengkapi dengan nomor registrasi obat dari badan POM dll)
14. Foto copy sertifikat tanah dan surat perjanjian sewa bila gedung tempat praktek disewa
15. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan dan dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap
16. Foto copy IMB
17. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
18. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan mengirimkan laporan penyakit
ke Puskesmas
19. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan
20. Foto copy izin apotik/depo obat/laboratorium/fisioterapi/pelayanan lainnya, jika memiliki
izin tersendiri
21. Pas Foto dokter penanggungjawab 4 x 6 berwarna 3 lembar
22. Foto copy izin lama bagi yang perpanjangan
23. Siapkan 2 tanaman obat dan disertai dengan penjelasan penggunaan tanaman obat tersebut
